Расшифровка полиса омс

Объем медицинской помощи

Амбулаторная медицинская помощь предусматривает проведение медицинских мероприятий как по профилактике, так и по диагностике и лечению заболеваний в здравпунктах, медико-санитарных частях промышленных предприятий, городских поликлиниках, амбулаториях, диспансерах, женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах, на дому, а также в дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).
Медицинская помощь:
— комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
— любое медицинское вмешательство, оказываемое людям при заболеваниях и увечьях с целью диагностики, лечения или иной целью, имеющей профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником;
— деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.
Медицинская помощь на дому оказывается больному на дому и организуется по участково-территориальному принципу.
Объем медицинской помощи – комплекс медицинских услуг, предоставленных пациенту при оказании медицинской помощи.
Скорая медицинская помощь предоставляется при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, или окружающих его лиц всеми МО. Медработник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случае необходимости оказать скорую медицинскую помощь.

Экстренная медицинская помощь, включая помощь женщине в родоразрешении, оказывается на всей территории РФ без предъявления документов, в том числе без полиса ОМС.

Стационарная медицинская помощь предоставляется при острых заболеваниях, обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; патологии беременности, родах и абортах; плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях, а также в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений: дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права ЗЛ на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права ЗЛ на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Беженец

Беженец — это лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и, которое в силу вполне обоснованных опасений стало жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.

В

Вид на жительство

Вид на жительство — документ, выданный иностранному гражданину или лицу без гражданства в подтверждение их права на постоянное проживание в Российской Федерации, а также их права на свободный выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию. Вид на жительство, выданный лицу без гражданства, является одновременно и документом, удостоверяющим его личность.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

Предлагаем ознакомиться:  Замена полиса ОМС в связи со сменой фамилии: как поменять медицинский полис после замужества, где менять

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

Расшифровка полиса омс

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Расшифровка полиса омс

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин

Временно находящиеся (временно пребывающие) в Российской Федерации иностранные граждане (и лица без гражданства) как неработающие (в том числе пенсионеры и дети), так и работающие, на территории Российской Федерации по трудовым и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа, обязательному медицинскому страхованию не подлежат.
Временно пребывающий иностранный гражданин — лицо, прибывшее в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, и получившее миграционную карту, но не имеющее вида на жительство или разрешения на временное проживание. Срок временного пребывания иностранного гражданина в Российской Федерации определяется сроком действия выданной ему визы.
Временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее разрешение на временное проживание.
Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право гражданина на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30-ти рабочих дней с даты его выдачи.

З

Застрахованное лицо

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Л

Лечащий врач

Лечащий врач – медицинский работник, персонально ответственный за оказание медицинской помощи пациенту в период его наблюдения и лечения.
Постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин — лицо, получившее вид на жительство.

Р

Разрешение на временное проживание

Разрешение на временное проживание — подтверждение права иностранного гражданина или лица без гражданства временно проживать в Российской Федерации до получения вида на жительство, оформленное в виде отметки в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина или лица без гражданства, либо в виде документа установленной формы, выдаваемого в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность.

С

Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь предоставляется при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, или окружающих его лиц всеми МО. Медработник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случае необходимости оказать скорую медицинскую помощь.

Экстренная медицинская помощь, включая помощь женщине в родоразрешении, оказывается на всей территории РФ без предъявления документов, в том числе без полиса ОМС.

Разрешение на временное проживание — подтверждение права иностранного гражданина или лица без гражданства временно проживать в Российской Федерации до получения вида на жительство, оформленное в виде отметки в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина или лица без гражданства, либо в виде документа установленной формы, выдаваемого в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность.
Предлагаем ознакомиться:  Кого вписывать в осаго

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Страховые взносы на ОМС

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.
Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и их целевым назначением является обеспечение прав ЗЛ на получение страхового обеспечения.

Какие услуги можно получить по полисам?

Полис ОМС предполагает оказание базовых услуг, без которых жизнь человека окажется под угрозой. В него входят:

  • Терапия разных заболеваний;
  • Посещения врачей по необходимости – нет ограничения на количество посещений;
  • Сдача анализов – специфические в спектр услуг не входят, их придется сдавать отдельно, платно;
  • Проведение диагностических мероприятий, например, УЗИ – опять-таки специфические варианты не входят, например, УЗИ сердца бесплатно не сделать.

Нередко можно услышать жалобы, что многие современные исследования и обследования можно сделать, только отстояв очередь. Такое обычно бывает с МРТ или КТ. Аппараты и сотрудники, умеющие их обслуживать, есть не в каждой больнице и поликлинике, поэтому приходится ждать.

Что касается ДМС, тут все зависит от программы. Чаще всего стразовые предлагают следующие варианты полисов:

  • Базовые – возможность посещать консультации основных врачей (есть ограничение на число посещений, например, не больше 5 за год), допускается проводить не все анализы, количество процедур может быть ограничено.
  • Расширенный – кроме услуг базового варианта здесь могут быть консультации узких специалистов, добавляются массаж и физиопроцедуры, список анализов шире, предусмотрено санаторно-курортное лечение и т.д.
  • Полный – это и первый, и второй вариант вместе, а также возможность лечения в дорогих стационарах страны, в некоторых случаях есть разрешение на терапию в зарубежных клиниках, количество анализов не ограничено, добавляются услуги психотерапевта.
  • Конструктор – полис, предусматривающий возможность индивидуального подбора услуг, которые вам нужны.

Чем больше и шире программа по ДМС, тем дороже будет стоить полис. В среднем стоимость таких услуг колеблется в пределах 70-90 тысяч рублей. Те варианты, что не дают ограничений вовсе, оцениваются в довольно крупные суммы.

Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и оказываемых работниками, имеющими высшее или среднее медицинское образование.
Предлагаем ознакомиться:  Мошенничество с земельными участками

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Застрахованное лицо

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.
Лицо без гражданства — физическое лицо, не являющееся гражданином Российской Федерации и не имеющее доказательств наличия гражданства (подданства) иностранного государства.

М

Медицинская помощь

Медицинская помощь:
— комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
— любое медицинское вмешательство, оказываемое людям при заболеваниях и увечьях с целью диагностики, лечения или иной целью, имеющей профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником;
— деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Страховые медицинские организации (СМО)

Медицинские организации (МО) оказывают медицинскую помощь и медицинские услуги застрахованным лицам. МО не вправе отказать ЗЛ в оказании медицинской помощи в объеме и на условиях базовой (на всей территории РФ) и территориальной (на территории проживания) программ ОМС.
Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность в системе ОМС в субъектах РФ на основании лицензии, договора о финансовом обеспечении, заключенном с ТФОМС, и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных с МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

Т

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права ЗЛ на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

Миграционная карта

Миграционная карта — документ, содержащий сведения о въезжающих или прибывших в Российскую Федерацию иностранных гражданах или лицах без гражданства и о сроке их временного пребывания в Российской Федерации, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы на временное пребывание в Российской Федерации, а также служащий для контроля за временным пребыванием в Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства.

О

Объект ОМС

Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Оцените статью
Помощь юриста
Добавить комментарий

Adblock detector